Antoine bouge beaucoup, beaucoup, mais vraiment beaucoup en classe et tout le temps. Mathys tombe de sa chaise et se tortille comme un ver dès qu’il a réussi à regrimper dessus. Il agite alors sans fin mains et pieds comme un sémaphore que personne ne décrypte mais que toute la classe regarde en rigolant. Et il retombe de sa chaise. Marie-Alice se lève en classe à tout moment comme si elle était montée sur ressort. Oui, mais Valentin, lui, est sans arrêt perdu dans les nuages, ne débarque pratiquement jamais de la lune où il niche perché été comme hiver. Et s’ils/elles souffraient d’un trouble de déficit de l’attention/hyperactivité, le fameux TDA/H ?

Avant tout, attention au vocabulaire. Les turbulences d’un syndrome à géométrie variable se rangent volontiers sous le vocable d’hyperactivité, d’agitation, d’inattention et d’impulsivité : les registres « princeps » (majeurs) de l’expression des troubles identifiés comme TDA/H. Mais l’hyperactivité désigne donc à la fois le syndrome en général et l’un des symptômes du TDA/H. Pour ne pas confondre symptôme et syndrome, la précision diagnostique veut que l’on ne parle pas d’hyperactivité en général, mais que l’on évoque ce sigle, le TDA/H où le A d’attention (ou plutôt son contraire, l’inattention) fonde maintenant le diagnostic d’« hyperactivité ».

Les cliniciens parlent de déficit attentionnel, avec ou sans hyperactivité. Il existe donc bien des enfants atteints de TDA/H bien qu’ils/elles ne montrent pas une agitation psychomotrice permanente. Ils/elles ne s’agitent pas sans cesse. Le déficit de l’attention, agitation psychique et non agitation psychomotrice, constitue un trouble tout aussi grave, même s’il n’a pas d’expression bruyante et agit en toute discrétion. Bref, le TDA/H revêt trois formes distinctes : une forme mixte – hyperactivité, inattention, impulsivité –, une forme à prédominance d’inattention, une forme où l’hyperactivité et l’impulsivité dominent… Pas simple !

Les garçons plus que les filles

Ce TDA/H que l’on réduit à tort à hyperactivité constitue l’un des troubles les plus fréquents de l’enfance : un enfant sur 50 en souffre, soit 3 à 5 % des enfants d’âge scolaire, trois fois plus que les troubles envahissants du développement – les TED. Et cette prévalence du TDA/H touche le monde entier. Son diagnostic se révèle par exemple en constante augmentation au Québec, selon un rapport de l’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ) rendu public le 24 avril 2019, l’un des rares du genre. Au Québec, la prévalence à vie s’établit à 11,3 %, avec un ratio de deux garçons pour une fille. La proportion diffère selon l’âge et varie entre les régions – de 6,9 % à 16,6 %. Les données indiquent « une prévalence moindre du TDA/H chez les personnes issues de familles très favorisées sur le plan matériel (scolarité, emploi et revenu) », révèle le même rapport. Aucune différence n’a été observée selon la structure familiale et l’état matrimonial. Le taux d’incidence (nouveaux cas dans une année) du TDA/H s’élevait à 1,3 % en 2015-2016 au Québec, avec cette dominance du diagnostic chez les garçons. Cet écart de taux entre les deux sexes se réduit pourtant avec l’avancement en âge pour atteindre à peu près un ratio égal à1 chez les 18-24 ans.

En France, le praticien hospitalier, pédopsychiatre au CHU Robert-Debré, Michel Lecendreux, impliqué dans la recherche en médecine du sommeil et de l’éveil chez l’enfant, responsable du centre de référence pour la narcolepsie et les hypersomnies, est également spécialiste du TDA/H. Michel Lecendreux propose de considérer que pratiquement dans chacune de nos classes à l’école, un enfant souffre de TDA/H, avec des degrés de sévérité variables (lire encadré).

Autour du TDA/H, un cortège d’autres troubles

Le TDA/H s’accompagne, pour moitié des cas, de troubles associés : anxiété, troubles de l’humeur, troubles du langage, troubles du sommeil. On parle alors de « comorbidités psychiatriques » dont le TOP, trouble oppositionnel avec provocation, les troubles des conduites, le trouble de dysrégulation émotionnelle et comportementale sévère ainsi que les troubles de l’humeur. Le TDA/H s’accompagne dans tous les cas de perturbations durables plus ou moins importantes des fonctions cognitives supérieures : attention, attention sélective, attention partagée, attention conjointe, mémoire et fonctions exécutives. On constate la fréquence de troubles « dys » associés : dyslexie et dysorthographie c’est-à-dire des troubles spécifiques du langage écrit, la dyspraxie, troubles de la planification des gestes volontaires, la dyscalculie, trouble de l’utilisation des outils de logique mathématique. On l’a dit, ces troubles s’expriment plus ou moins chez l’enfant dit « hyperactif » qui… ne l’est pas forcément.

Un enfant « lunaire » est lui aussi TDA/H

Dès lors, impossible de parler d’hyperactivité chez l’enfant rêveur, à l’attention labile, toujours déconnecté de la réalité, toujours périphérique par rapport aux autres. En posant le diagnostic de TDA/H, on prend en charge au même titre pathologique que ses petits collègues plus« délurés » l’enfant apparemment si « calme ». Les enfants hyperactifs avec agitation prédominante perturbent certes plus la classe que les enfants avec inattention prédominante. L’agitation alerte plus rapidement enseignants et parents alors qu’un déficit attentionnel isolé prête moins à inquiétude. Du reste, les consultations pour agitation sont plus précoces et plus fréquentes que celles que motive la seule inattention. Et pour cause : l’agitation provoque plus de perturbations disciplinaires que l’inattention. Pourtant, les trois composantes du TDA/H risquent bien, qu’elles soient isolées ou associées, de provoquer un échec scolaire. C’est ce qui ressort des principes et des recommandations actuelles tant des cliniciens de terrain que des recommandations de bonne pratique de la HAS, Haute autorité de santé. Réunis sous le même diagnostic, les troubles du comportement liés à l’agitation, les troubles relationnels liés à l’impulsivité et les faiblesses scolaires liées à l’inattention connaissent donc des modulations. Paul, un garçonnet brillant, pourra compenser ses difficultés de concentration par son talent. Et son adaptation, notamment en temps et durée de travail, se révélera moins coûteuse et moins longue que celle de Côme, garçonnet du même âge, mais frappé d’une anxiété de performance manifeste qui le rendra craintif. Côme ne pourra maîtriser qu’à force de tensions internes douloureuses et d’un effort constant les aléas incontournables de sa nature agitée. Même s’ils semblent remplis de jovialité et d’entrain, les enfants « TDA/H » endurent beaucoup de souffrance : ils/elles sont confronté/es à l’échec, entraîné/es dans le cycle infernal de la conflictualité intra et interpersonnelle. Au quotidien, école, famille et loisirs compris.

Plongée aux origines : le trouble neurobiologique

Mais d’où provient le TDA/H ? Il est de nature neuro-développementale d’origine multifactorielle.

Les spécialistes parlent de socle étiologique (causes des maladies) commun des TDA/H.

• Première incidence causale : le trouble
est génétique.

• Seconde incidence : causes environnementales (dont pesticides).

• Troisième incidence : divers dysfonctionnements neurobiologiques.

Attardons-nous sur ces dysfonctionnements neurobiologiques. Ils touchent principalement les circuits cérébraux, dits circuits attentionnels. La gestion des neuromédiateurs de l’attention tels que la dopamine et la noradrénaline est particulièrement impactée. Les structures cérébrales médiatrices de l’attention sont en cause, parfois de manière minimale (on parle de MBD, Minimal Brain Dysfonction). Mais cette distorsion minimale a des effets et des projections sur le comportement et sur les apprentissages et devient maximale, malheureusement. De nombreuses études n’écartent pas le retentissement d’un retard de maturation du cerveau d’une cause néonatale, principalement l’hypoxie (défaut d’oxygénation par rapport aux besoins tissulaires), la prématurité ou la dysmaturité (tout petit poids de naissance). Le corollaire de cette distinction des incidences causales est celui-ci : on ne doit en aucun cas et d’aucune manière incriminer à quelque niveau causal que ce soit la responsabilité parentale ou la responsabilité éducative dans la genèse du trouble TDA/H. Ce trouble est uniquement fondé sur une vulnérabilité développementale, neuro-développementale particulière multifactorielle. Ce qui exclut toute implication psychologique (même si une réactivité parentale au trouble qui s’exercerait de manière inadaptée aura toujours une influence sur l’aggravation des difficultés de l’enfant). Il faut donc très clairement rassurer et déculpabiliser les parents d’enfants hyperactifs qui sont déjà suffisamment éprouvés par la charge quotidienne qu’implique la guidance qu’ils exercent auprès de leur enfant atteint.

Les prises en charges et les prises en soin du TDA/H sont aussi larges que la nébuleuse du syndrome est vaste. Les diagnostics d’inclusion ou d’exclusion du TDA/H sont posés uniquement par des neuropédiatres ou des pédopsychiatres. Ils/elles sont les seul/es à pouvoir l’établir de manière fiable et sécurisante pour les petits patients (le médecin généraliste n’est en aucun cas habilité à prescrire un traitement en première intention, même si c’est aussi, en plus de leurs observations cliniques propres, un diagnostic que les praticiens hospitaliers établissent sur la base d’éléments subjectifs mesurés par des échelles de comportements – échelle de Conners, par exemple –, préalablement documentées par les parents et par les enseignants). Le praticien hospitalier posera à la fois le diagnostic et l’indication ou non d’une mise éventuelle sous traitement médicamenteux (autorisé après 6 ans seulement).

Ce qu’il faut savoirdes médicaments ciblés TDA/H…

Les pédopsychiatres ou les neuropédiatres prescrivent le méthylphénidate (Ritaline, Concerta ou Quasym) face à un/e jeune patient/e au substrat biologique certain chez qui le TDA/H est suffisamment sévère ou franc : ils/elles estiment qu’un tel syndrome comporte trop de risques de souffrance pour lui ou elle (échec scolaire, conflictualité, dévalorisation, culpabilisation, rejet des pairs, anxiété, instabilité sociale et affective). Si ce risque n’est pas certain, l’enfant repart sans traitement médicamenteux. Attention : ces molécules les plus pertinentes, avec un recul d’une cinquantaine d’années de prescription au plan mondial, mais 15 ans seulement en France, restent, bien que connues et d’usage maîtrisé, des molécules psychostimulantes, proches de la lignée des amphétamines. Leur prescription reste conditionnée à la décision d’un médecin spécialiste, seul à même de vérifier l’opportunité favorable ou non de la prescription et d’assurer la balance bénéfices/risques par rapport aux effets secondaires possibles (troubles graves du sommeil, anorexie notamment). Le médecin spécialiste établira bien sûr sa prescription uniquement après avoir éliminé les diagnostics différentiels, tels qu’une réactivité comportementale de l’enfant à un psychotraumatisme, dépression, etc. La Ritaline agit sur le TDA/H lorsqu’elle est prescrite et suivie par un spécialiste selon les règles de bonnes pratiques. Une rigueur vitale pour échapper à toute dérive d’addiction. Aux États-Unis, on appelle ce genre de molécule « Kiddy Coke », littéralement la « coke des gamins » qui frappe des adolescents en quête de drogue.

… et les traitements des autres troubles

La prescription de méthylphénidate, efficace sur les symptômes du TDA/H, s’associe parfois aux antipsychotiques atypiques en pédopsychiatrie. L’association du méthylphénidate et de la rispéridone sera un traitement efficace pour le TDA/H associé à un trouble oppositionnel avec provocation, un trouble des conduites ou des comportements agressifs dans le cadre d’un retard mental. Cette association semble en général bien tolérée. Une nouvelle théorie dopaminergique complexe serait, selon les auteurs, à prendre en compte dans cette association (Xavier Henriet, Ana Caravaca Munoz, Claire Deschamps, Bernard Welniarz, in L’information psychiatrique 2018/2, Volume 94, pages 121 à 127).

Bien évidemment, les traitements du TDA/H sont multimodaux, médicamenteux ou pas. Ils impliquent la guidance parentale et le soutien psychologique de l’enfant, la remédiation des troubles spécifiques associés par des soins en orthophonie (sur la langue mais aussi sur les mathématiques – rééducation logico-mathématique), les prises en soin en psychomotricité et en ergothérapie pour le traitement des troubles dyspraxiques (comorbidité). Bien sûr, les accompagnements scolaires et les aménagements entrent en ligne de compte très largement puisque l’école reste le lieu le plus fréquenté par l’enfant porteur de TDA/H. Le recours à une aide humaine en classe (attribution d’un/e auxiliaire de vie scolaire) est également un levier fonctionnel. Tout ce qui entoure l’enfant et qui est de nature à l’aider à résoudre sa difficulté est contributif au traitement.

En classe : des conseils de bon sens

C’est souvent un vrai casse-tête pour l’enseignant et un périple pour l’élève : quelle place donner au sein de la classe à l’enfant porteur d’un trouble de l’attention ?

• Près ou loin du tableau, à une table seule ou en table duo, voire en regroupement atelier de quatre bureaux, ou bien le bureau collé à celui de la maîtresse, ou encore, et je l’ai vu… juste à l’entrée de la classe, juste à la porte pour qu’il/elle puisse se lever et déambuler dans le couloir… La place de l’enfant « hyperactif » se pose sans cesse dans les écoles. Les professionnels conseillent de soustraire au maximum l’enfant à tous ses « distracteurs » potentiels, malheureusement nombreux : l’enfant sera placé loin des fenêtres, des portes et… de la corbeille à papiers, grand centre d’interactions s’il en est, véritable forum de rencontre pour tous les petits esprits baladeurs de la classe, esprits pour lesquels la moindre taille de crayon est une occasion de bouger et de bavarder.

L’enfant « H » sera placé auprès d’un enfant calme… jusqu’à ce que cet/te assistant/e improvisé/e, harassé/e par les sollicitations incessantes, ne soit, à son tour, débordé/e ! Auquel cas le « voisinage » sera remis en cause et l’enfant changé de place. Encore. La notion de tutorat par les pairs (un enfant « sage » se voit attribuer la charge d’un enfant perturbé) est l’un des recours largement utilisés au sein de l’Éducation nationale. Recours gratuit souvent gracieux car l’enfance est ainsi, généreuse. Recours efficace et bénéfique pour le destinataire de l’aide, mais qui risque de nuire au jeune « tuteur ».

• L’enseignant/e s’adresse généralement de manière globale à l’ensemble de la classe. Même si les pratiques pédagogiques évoluent vers plus de personnalisation, la transmission des informations scolaires par l’enseignant/e (consignes et contenus) doit respecter quelques règles formelles comme la segmentation des tâches dans un déroulé chronologique d’éléments successifs. Les consignes seront données une à une, l’une après l’effectuation de l’autre, elles seront fragmentées si trop complexes et formulées et reformulées autant que de besoin, avec bienveillance et sans irritation dans le ton de la voix. Le déroulé des consignes les plus répétitives (faire le cartable avant de quitter la classe le soir sans rien oublier) figure par exemple au tableau, avec des images des cahiers ou classeurs à insérer par repères de couleurs et la succession de toutes les étapes de confection et de vérification du cartable et de son contenu. Il importe aussi de faire reformuler les consignes par l’enfant lui-même afin de s’assurer de sa compréhension et de son adhésion réelles.

Écrire tout simplement les consignes au tableau, avec l’enfant et en pleine conscience, donne à notre turbulent/e le moyen de s’y référer dès qu’il/elle en aura acquis l’automatisme suffisant. L’enseignant y renverra l’enfant d’un seul mot ou d’un simple regard de connivence et de sympathie. Avec une efficacité plus certaine que des récriminations discriminantes excédées de la part de l’adulte.

L’enfant « H » trouve un apaisement si l’enseignant ou l’adulte qui l’accompagne adopte un certain type d’attitudes ou postures : se tenir auprès de l’enfant calme et immobile, une main sur une épaule relativement en retrait derrière l’enfant qui trouve une sécurisation et renoue avec ses propres capacités autocalmantes. Ce sont de petits moments de contact apaisant qui sont à renouveler fréquemment au cours de la journée.

Catherine dunezat, psychologue clinicienne

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